Pendaftaran Mahasiswa Baru PASIM

DATA PRIBADI

Nama
:
Tempat Lahir
:
Tanggal Lahir
:
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Alamat Lengkap
:
Provinsi
:
Kota/Kabupaten
:
Telp/HP
:
E-Mail
:
Facebook
:
Pin BB
:
LINE/Whatsapp
:

PENDIDIKAN FORMAL

SD
:
Tahun
SMP/MTS
:
Tahun
SMA/SMK/MA
:
Tahun

DATA ORANG TUA/WALI

Nama Ayah
:
Pekerjaan Ayah
:
Nama Ibu
:
Pekerjaan Ibu
:
Alamat
:
No. Telp/HP Orang Tua
:

JURUSAN YANG DIPILIH

Jurusan
:
Kelas
:
Status
:
Baru     Pindahan